Methodisch logopedisch handelen
Ben je logopedist en werk je met meertalige kinderen (mogelijk met een TOS)? dan kun je op deze pagina belangrijke informatie vinden over de combinatie van meertalige ontwikkeling en een taalontwikkelingsstoornis, en de risico’s die hierbij aanwezig zijn. Daarna vind je informatie over de behandeling van meertalige kinderen met TOS. Per fase van het methodisch logopedisch handelen wordt beschreven met welke factoren je rekening mee dient te houden. Tot slot is de informatie op deze pagina op een overzichtelijke wijze samengevat in een tabel en infographic. Meertalige ontwikkeling en taalontwikkelingsstoornis Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 20% van alle kinderen in Nederland meertalig opgroeit (Burger, Wetering, & Weerdenburg, 2013). De meertalige taalontwikkeling kan zowel simultaan als sequentieel voorkomen. Bij een simultane taalverwerving worden meerdere talen vanaf de geboorte aangeleerd en gestimuleerd. Bij een sequentiële taalontwikkeling wordt een volgende taal pas later aangeboden, waardoor de prelinguale en vroeglinguale fase van een normale taalontwikkeling worden overgeslagen (Julien, 2013). Bij elk meertalig kind is de verhouding van de aangeleerde talen verschillend. Tijdens de meertalige taalontwikkeling kan taalverschuiving plaatsvinden, een proces waarbij de minderheidstaal geringer wordt gebruikt. Tegelijkertijd is er sprake van taaldominantie (één van de talen wordt meer gebruikt, bijvoorbeeld bij aanvang van bassischool) en taalverlies (beheersing moedertaal neemt af). De verhouding hoe het kind de beheerste talen gebruikt, levert waardevolle informatie op hoe de taalontwikkeling verloopt en of de taalontwikkeling wellicht gestoord is. Want ook bij meertalige kinderen kan er sprake zijn van een taalontwikkelingsstoornis (TOS). Belangrijk om te vermelden is dat meertaligheid nooit de oorzaak is van een taalontwikkelingsstoornis en meertaligheid houdt een taalontwikkelingsstoornis niet in stand (Gerrits, Beers, Bruinsma, & Singer, 2017). Kinderen met een taalontwikkelingsstoornis vertonen grote moeite met de verwerving van taal, zonder dat daar een specifieke neurologische, anatomische, psychische of cognitieve oorzaak voor aan te wijzen is (Leonard, McGregor, & Allen, 1992). Kinderen met een taalontwikkelingsstoornis vormen een heterogene groep waarbinnen geen eenduidig foutenpatroon tot uiting komt (Cleave, Girolametto, Chen, & Johnson, 2010). Waar het ene kind met een TOS moeite heeft met het gebruik van lidwoorden, kan dit voor een ander kind met TOS minder problemen opleveren. Tegelijkertijd is het gebruik van lidwoorden ook voor meertalige kinderen een struikelblok. Julien (2013)beschrijft een aantal algemene symptomen waar een kind met een taalontwikkelingsstoornis aan te herkennen is:
Elke taal is anders opgebouwd en heeft zijn eigen moeilijkheden. Een kind met een taalontwikkelingsstoornis kan een ander foutenpatroon vertonen in een morfologisch rijke taal als Turks, in vergelijking met een morfologisch arme taal als Zweeds. Voor meertalige kinderen met een taalontwikkelingsstoornis kan dit van invloed zijn op de verwerving van morfosyntaxis. De taalspecifieke symptomen, ook wel clinical markers, moeten daarom ook altijd in ogenschouw worden genomen bij het stellen van een diagnose(O'Toole & Hickey, 2013). Deze wikipagina kan daarom ook worden gebruikt als naslagwerk bij het in kaart brengen van clinical markers van een specifieke taal. Taalontwikkelingsstoornis of NT2 probleem?Kinderen met een taalontwikkelingsstoornis en meertalige kinderen kunnen een vergelijkbaar foutenpatroon laten zien in hun taalverwerving (Burger et al., 2013; O'Toole & Hickey, 2013). Deze overeenkomsten in het foutenpatroon maakt het juist zo lastig om een diagnose te stellen bij een meertalig kind met taalproblemen. Is er sprake van een normale taalontwikkeling? Een gestoorde taalontwikkeling? Zijn de problemen verklaarbaar vanuit de tweedetaalverwerving? Of is er toch meer aan de hand? Wanneer er van een meertalig kind het vermoeden van een taalstoornis is, moet deze stoornis in alle door het kind beheerste talen aanwezig zijn. De wijze waarop de taalstoornis tot uiting komt is echter voor elke taal verschillend (Julien, 2013). Het is belangrijk om bij een meertalig kind met taalproblemen alle talen te onderzoeken omdat het risico van over- en onderdiagnose aanwezig is (Siméa, 2016). Bij overdiagnose wordt een taalstoornis gediagnosticeerd wanneer er in werkelijkheid geen sprake is van een taalstoornis. Bij onderdiagnose worden de problemen in de taalontwikkeling geweten aan de meertalige taalverwerving, terwijl er wel degelijk sprake is van een taalstoornis in alle door het kind beheerste talen. Een taalontwikkelingsstoornis komt niet vaker voor bij meertalige kinderen dan eentalige kinderen (Blumenthal, in NVLF, 2017). In de praktijk Uit bovenstaande blijkt dat het lastig is om te kunnen differentiëren tussen een taalontwikkelingsstoornis en een aan meertaligheid gerelateerd taalprobleem. Logopedisten krijgen hier steeds vaker mee te maken. Dit komt onder andere door het feit dat er de laatste jaren steeds meer diversiteit te zien is in talen, culturen, achtergronden en hulpvragen in de logopedische praktijk. Deze diversiteit kan voor de logopedist een struikelblok vormen. Door deze diversiteit is het voor de logopedist van belang dat zij zich flexibel opstelt en oplossingsgericht te werk gaat (NVLF, 2013). Om dit gestructureerd te laten verlopen, kan het methodisch logopedisch handelen hierin een handje helpen. Het logopedisch handelen helpt een logopedist om doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig te handelen (Kuiper, 2013). In het logopedisch handelen is deze methodiek reeds bekend en hier wordt in het behandeltraject mee gewerkt. Om de koppeling te maken naar de meertalige ontwikkeling in combinatie met een taalontwikkelingsstoornis, wordt per fase van het methodisch logopedisch handelen beschreven waar een logopedist rekening mee dient te houden bij de behandeling van meertalige kinderen. De Standaarden voor logopedisten werkzaam in de eerstelijn (NVLF, 2017b)en de Richtlijn TOS (NVLF, 2017a)vormen hierbij belangrijke input. Aanmelding en intake Wanneer een cliënt met een verwijsbrief wordt aangemeld, is het van belang om meer informatie over de stoornis op te zoeken. In het geval van meertaligheid is het waardevol om op te zoeken hoe deze taal in elkaar steekt en wat dit voor gevolgen heeft voor de verwerving van het Nederlands. Er kan ook bij collega-logopedisten worden nagevraagd of zij bekend zijn met evidence based onderzoeks- en behandelmogelijkheden voor meertalige kinderen. Verwijs indien nodig een cliënt door naar een andere logopedist met meer kennis en ervaring in de behandeling van een bepaalde stoornis. Inventariseer vervolgens wat de hulpvraag is, en controleer of dit een hulpvraag voor logopedie is. In sommige gevallen wordt een hulpvraag niet vergoed omdat dit niet binnen de taken van logopedische behandeling valt. Zeker bij de differentiatie tussen een taalprobleem als gevolg van een TOS of als gevolg van meertaligheid, wordt het laatste niet altijd vergoed. Rond daarna het aanmeldingsproces af. N.B.: Indien een cliënt via DTL wordt aangemeld, rond dan eerst het DTL proces af. Anamnese Voorafgaand aan het in kaart brengen van het linguïstisch profiel van een meertalig kind, moet er altijd een meertaligheidsanamnese worden afgenomen. De informatie die de meertaligheidsanamnese oplevert, bepaalt namelijk welke talen moeten worden onderzocht en hoe deze resultaten geïnterpreteerd kunnen worden. In een meertaligheidsanamnese worden de kwaliteit en kwantiteit van de door het kind beheerste talen in kaart gebracht. Het is van belang om op alle niveaus van ICF gegevens te verzamelen, en daarbij het participatieniveau niet uit het oog te verliezen. In een meertaligheidsanamnese moeten minimaal de volgende zaken aan bod komen:
Na afloop van de anamnese kan alvast voorlopig (!) gedifferentieerd worden tussen een taalontwikkelingsstoornis of een NT2 probleem. Dit is uiteraard nog niet onderbouwd met objectieve gegevens, maar het kan de logopedist al wel een redelijk beeld geven van de situatie waarin het kind zich bevindt en welke talen het kind beheerst. Onderzoek De anamnese die in de vorige fase van het methodisch logopedisch handelen is afgenomen, bepaalt welke talen door de logopedist moeten worden onderzocht (NVLF, 2017a). Om te kunnen differentiëren tussen een taalontwikkelingsstoornis en een NT2 probleem, is het van essentieel belang om alle door het kind beheerste talen objectief te onderzoeken. Daarnaast levert dit waardevolle informatie op omdat de taalvaardigheid in de eerste taal een voorspeller kan zijn voor de taalvaardigheid in de tweede taal (Verhoeven, Steenge, & van Balkom, 2012). Het is daarnaast aan te raden om de verschillende vaardigheden van de taalontwikkeling te testen. Om de narratieve vaardigheden te evalueren, kan het Multilingual Assessment Instrument for Narratives (MAIN) worden ingezet. Deze test is speciaal ontwikkeld om de vertelvaardigheden in alle door het kind beheerste talen te onderzoeken (Gagarina et al., 2012). Narratieve vaardigheden zijn crosslinguïstisch en de uitkomsten van MAIN verschaffen inzicht in de taalvaardigheid van een meertalig kind. Niet alle taaltesten zijn genormeerd voor meertalige kinderen. De scores die deze genormeerde taaltesten opleveren kunnen daarom niet zonder meer worden afgezet tegen de normgroep, om hier vervolgens conclusies aan te verbinden. Er is daarom taalspecifieke input nodig om te kunnen analyseren of er sprake is van een stoornis (O'Toole & Hickey, 2013). Om dit te bereiken kan er een spontane taalanalyse worden afgenomen. Dit heeft echter als nadeel dat het tijdrovend is. Een andere test die niet taalafhankelijk is, is de Quasi Universal Non Word Repetition Task (QUNWRT). In deze test moeten non-woorden worden herhaald, iets waar kinderen met TOS significant meer moeite mee hebben (Boerma et al., 2015). De QUNWRT is ook voor meertalige kinderen geschikt. Naast het in kaart brengen van de taalvaardigheid, kunnen ook de onderliggende cognitieve processen die betrokken zijn bij de taalverwerking worden getest. Deze processen zijn het verbale kortetermijngeheugen en de auditieve perceptie. De hierboven beschreven QUNWRT is geschikt om het verbale kortetermijngeheugen te testen. De auditieve perceptie kan worden getest met behulp van toondiscriminatietaken en spraakherkenning in ruis (Julien, 2013). Net zoals bij het afnemen van een meertaligheidsanamnese, kan bij het afnemen van onderzoeken een (professionele) tolk worden ingezet. Analyse en diagnose De subjectieve en objectieve gegevens uit de anamnese en de (taal)testen, vormen de basis waarop de diagnose wordt gesteld. In deze fase van het methodisch logopedisch handelen wordt gedifferentieerd tussen een taalontwikkelingsstoornis of een NT2 probleem. Het is van belang dat de analyse van taaltesten bij meertalige kinderen nauwkeurig wordt uitgevoerd omdat het risico van overdiagnose hoger is bij deze doelgroep (Paradis, 2010). Bij het analyseren van de taalscores moet daarnaast ook opgelet worden of de bias in Nederlandstalige onderzoeksinstrumenten vermeden is. Deze bias kan vermeden worden door taaluniversele testen af te nemen en door de scores van Nederlandstalige taaltesten niet af te zetten tegen de normgroep als deze test niet genormeerd is voor meertalige kinderen (Siméa, 2016). Na het analyseren van de (taal)scores van alle door het kind beheerste talen, kan een diagnose worden gesteld. Met het stellen van de diagnose wordt ook bepaald of er een indicatie is voor logopedie. Behandelplan opstellen Bij het opstellen van een behandelplan voor een meertalige cliënt, moet met de volgende factoren rekening worden gehouden; benadering, therapievorm en behandeldoelen. Benadering Binnen de benadering kan gekozen worden voor een monolinguale, bilinguale of crosslinguïstische benadering. Bij de monolinguale benadering wordt slechts één taal gestimuleerd. Omdat meertalige kinderen zoals de term al aangeeft meer talen nodig hebben om te communiceren, heeft de monolinguale benadering geen voorkeur (Kohnert, 2010). Het is juist van belang dat alle tale gestimuleerd worden. Bij de bilinguale benadering worden alle talen gelijktijdig gestimuleerd. De bilinguale benadering heeft effect op zowel de moedertaal als de tweede taal (Restrepo, Morgan, & Thompson, 2013). Ten slotte worden bij de crosslinguïstische benadering de talen afzonderlijk gestimuleerd (Julien, 2013). Therapievorm De meeste logopedische behandeltrajecten bestaan uit een combinatie van directe therapie door de logopedist en indirecte therapie door de ouders. Bij de behandeling van meertalige kinderen kan de directe therapie in het Nederlands worden gegeven. Ouders oefenen thuis met hun kind in de moedertaal. Op deze manier wordt de tweetalige benadering vormgegeven, wat een positief effect heeft op de taalstimulering (Restrepo et al., 2013). Daarnaast heeft indirecte therapie als voordeel dat het bijdraagt aan het verwerven van taal door interactie tussen ouder en kind (Burger et al., 2013). Ouders spelen een belangrijk rol in de taalontwikkeling van hun kind en kunnen hier dus op een positieve manier aan bijdragen (Roberts & Kaiser, 2011). Daarnaast kan worden overwogen om een hulpbehandelaar in te schakelen, los van de ouders. Deze hulpbehandelaar oefent met het kind in de moedertaal en wordt geïnstrueerd door de logopedist. Behandeldoelen Naar aanleiding van de hulpvraag, informatie uit de anamnese en taalscores worden SMART-behandeldoelen opgesteld voor een vastgestelde periode. Het is wenselijk dat de opgestelde behandeldoelen zoveel mogelijk overeen komen met de ICF niveaus. Bij het opstellen van behandeldoelen voor meertalige kinderen is het daarnaast van belang dat er per taal doelen worden opgesteld (NVLF, 2017a). Daarnaast wordt aan ouders gevraagd wat hun wensen zijn met betrekking tot de taalvaardigheid van hun kind in bijvoorbeeld de moedertaal. Ouders worden ook geholpen om realistische keuzes te maken. Als ouders graag willen dat hun kind de moedertaal vlekkeloos leert spreken, maar weinig met het kind oefenen en de taal stimuleren, dan is dit geen realistisch doel. In het verlengde hiervan worden ouders geholpen om het taalaanbod bij het kind te structureren. Behandelplan uitvoeren Er zijn tal van programma’s en oefenmaterialen op de markt die geschikt zijn voor het stimuleren van de taalontwikkeling, waarvan een groot deel reeds bekend zal zijn voor logopedisten. De verschillende materialen, spelletjes, activiteiten en oefenprogramma’s zullen daarom hier niet worden besproken. Een zoekactie op internet levert vaak al veel suggesties op, en daarnaast kan ook aan collega-logopedisten om tips worden gevraagd. Belangrijk om te vermelden is wel dat het nuttig is om een combinatie van strategieën en materialen toe te passen tijdens de logopedische behandeling. Strategieën die de taalontwikkeling stimuleren zijn onder andere VAT en TOLK. Deze principes kunnen ook aan ouders worden uitgelegd en aangeleerd om de indirecte therapie meer vorm te geven. Evaluatie en afsluiting De duur van de behandelperiode is reeds vastgesteld in de fase ‘behandelplan opstellen’. De duur van de behandelperiode hangt onder andere af van de aard en ernst van de taalontwikkelingsstoornis, en van wensen en mogelijkheden van zowel het kind als de ouders (NVLF, 2017a). Na elke behandeling wordt het behandelplan voor een specifieke behandeling geëvalueerd. Na minimaal zes maanden wordt het globale behandelplan geëvalueerd. De evaluatie van het globale behandelplan kan worden uitgevoerd door het hertesten van de cliënt om het functieniveau van ICF in kaart te brengen. Daarnaast is het waardevol om met ouders in gesprek te gaan over de taalvaardigheid van het kind in de dagelijkse situaties. Hoe verloopt de transfer naar de spontane situatie? Zijn de taalbeperking verminderd of zelfs opgeheven? Is er nog sprake van communicatienood? Met andere woorden, het participatieniveau van het kind wordt in kaart gebracht. Bij het bepalen van het vervolgtraject moet het cliëntperspectief en het professionalperspectief in acht worden genomen. Na evaluatie wordt beslist of de behandeling wordt stopgezet, of dat er verder wordt behandeld. De logopedische behandeling wordt stopgezet als er geen logopedische hulpvraag meer is of wanneer hier geen indicatie voor is (NVLF, 2017a). Het is aan te raden om een controleafspraak te plannen met ouders om te bespreken hoe de transfer na een periode is verlopen. Bij een meertalig kind met een taalontwikkelingsstoornis zal echter niet snel worden gekozen voor het stopzetten van logopedische therapie. Wel kan worden gekozen voor vermindering van therapie-intensiteit als blijkt dat er verminderde motivatie bij het kind en de ouders is. Wanneer een kind echter na een halfjaar onvoldoende vooruitgang heeft laten zien, rekening houdend met de factor meertaligheid, kan de logopedist besluiten om multidisciplinaire diagnostiek aan te vragen om verder onderzoek uit te voeren met betrekking tot bijvoorbeeld de cognitieve ontwikkeling. Samenwerken met andere disciplines In alle fasen van het methodisch logopedisch handelen is het belangrijk om samen te werken met andere disciplines. Interdisciplinaire samenwerking heeft als meerwaarde dat er onderlinge afstemming wordt bereikt tussen de logopedist en andere disciplines zoals leerkracht, peuterspeelzaal of intern begeleider (Gerrits et al., 2017; Kuiper, 2013). Over en weer vindt informatie-uitwisseling plaats, wat de zorg en begeleiding van een cliënt ten goede kan komen. Juist bij de begeleiding van meertalige kinderen is het van belang om met bijvoorbeeld de leerkracht of de peuterspeelzaalleiding op één lijn te zitten met betrekking tot het taalaanbod en de stimulering hiervan. De logopedist blijft te allen tijde verantwoordelijk tijdens het behandeltraject en stuurt de samenwerkende disciplines aan. De logopedist kan daarnaast ook uitleg geven over de meertalige taalverwerving, de problemen die dit op kan leveren en de moeilijkheden van de combinatie meertaligheid en taalontwikkelingsstoornis. Infographic logopedisch handelen bij meertalige kinderen met een Taalontwikkelingsstoornis De informatie op deze pagina is samengevat in onderstaande tabel en infographic van de NVLF samengevat. Per fase van het methodisch logopedisch handelen is in korte zinnen/steekwoorden beschreven waar je als logopedist rekening mee dient te houden in de behandeling van een meertalig kind met een taalontwikkelingsstoornis. 
Figuur 1: Infographic Methodisch Logopedisch Handelen bij meertaligheid en taalontwikkelingsstoornissen.
|
